日式建築風格的小木屋、小石子步道、雅緻的自然景色,園區入口處左邊掛著冰店、咖啡店等招牌,而右邊則掛著維揚診所、有福奉茶館的招牌,宜蘭羅東的「玄野屋」,一點也不像診所,倒像旅客打卡的景點,病患可以在舒適、放鬆的空間裡看病,甚至沒事就來坐坐閒聊。

除了醫療,玄野屋還結合社福機構,協助老人在家安老。「社區是人生活的場域,希望在社區裡可以解決任何事情,」這並非只是美好空談,維揚診所陳英詔醫師與一粒麥子社福基金會(以下簡稱「一粒麥子基金會」)合作,連結長照跟在宅醫療資源,讓長者可以在社區終老,在家度過最後的日子。

羅東玄野屋園區微妙融合咖啡店、冰店、診所、長照據點(攝影/劉怡馨)

長者行動不便就醫困難 導致永久失能

「早期認為長輩失能就要在醫院接受治療,但老人不見得只有醫療單面向需求,還包括食、衣、住、行等。」一粒麥子基金會副執行長張竣傑指出,要支持老人的生活感,維持在家安老、終老,醫療就是不可或缺的關鍵。然而現況是醫師都待在醫院裡,難以進到長者家裡處理醫療需求,實際上許多長者因為失能、疾病而行動不便無法外出就醫,每次看醫生都很要費很多工夫才能抵達醫院。

他舉例,有些長輩不能坐輪椅需要推床,又位於偏遠山上,子女必須配合長照交通車接送,每次看醫生都需要請假耗上一整天來回,對家屬及長輩來說,真的都很艱難。「就醫不方便,導致很多家人忽略,許多個案因為懶得回醫院複診、復健,因此永久失能。」

在宅醫療醫療服務多元 包括開藥、切疣等小手術

陳英詔開設的社區診所,在一般門診、長照醫療機構門診之外,還提供居家護理所醫療支援、居家醫療等服務,所以一整天幾乎都在外頭奔波,為行動不便的長者診療。但長途交通往返耗時,「醫院醫師一天可能看上一、兩百個病人,但我一天頂多接八個案子。」目前他手上約有22個在宅醫療案例。

陳英詔服務的居家醫療中有各種狀況,包括簡單的診療開藥、換藥,或是長期臥病在床而產生的壓瘡處理、切除疣等小手術。他認為,在宅醫療應該擔任更積極的角色,而不僅限於開藥。像是打點滴、切疣、治療壓瘡等小手術,治療不過半小時,其實沒有待在醫院的必要,耗費工程去到醫院掛急診,不僅加重家屬負擔,也浪費醫療資源。

維揚診所醫師陳英詔(圖片提供/陳英詔)

照護者咖啡館,有診所、長照與醫療服務

除了出外提供在宅醫療服務,陳英詔2017年二月成立羅東玄野屋,「剛好碰上店家要頂讓,我就很衝動頂下來」,比照日本照護者咖啡館概念,花四個月慢慢整理園區,把診所搬進來。」接著咖啡店、花藝工作室、一粒麥子基金會陸續加入,讓園區漸趨完整。平時園區更舉辦多元活動,包括手工藝課、聖誕節戶外音樂會、母親節活動、品酒會等。

「園區提供老人長照及醫療服務,而花店、咖啡店、冰店則讓這空間變得更柔和、更自然。」陳英詔說,許多客人本來只是來吃蛋糕、喝咖啡,但看到長照醫療服務,很自然就會詢問,「整個過程很自然地發生,而不是刻意營造照顧老人的印象。」許多照護者咖啡店過於刻意,導致長者喝咖啡也喝得不輕鬆。他希望園區成為老人平常走動的場所,沒事就來這邊坐一坐。

張竣傑指出,「社區是人生活的場域,希望在社區裡可以解決任何事情。」但目前狀況是老人一生病,就只能移到外部安養機構、醫院。因此他希望透過玄野屋這空間連結,至少讓社區長輩、民眾知道有這醫療資源,甚至成為社區裡的解憂商店,有問題都可以來尋求協助。「我們嘗試結合在宅醫療及長照,但還有很長的路要走。」

羅東玄野屋園區內的咖啡店。(圖片提供/陳英詔)
羅東玄野屋園區還設有花店(圖片提供/陳英詔)

玄野屋集合醫療、長照團隊作業,針對個案討論

張竣傑表示,希望藉著這個空間,讓一般民眾更接近醫師、社工。他認為台灣醫療服務比較冰冷,碰到問題才求助,但日本在宅醫療模式是常辦活動、民眾常來聊天、長輩常來談心,希望社區陪伴可以在這園區達成。「這空間不只是照顧老人,所有需要陪伴照護的人都能進來,可以一起生活、吃飯、聊天。」

今年園區更參與衛福部家庭照護者支持方案,讓長期照顧長輩的家屬定期聚會,給予支持力量。張竣傑說,「希望打破為了辦活動而辦的模式,要真的能支持這些家屬,不然來參加聚會大小聲吵架也好,至少發洩完才有力量回去扮演好照顧角色。」

玄野屋集結在宅醫療醫師及一粒麥子長照服務,團隊隨時可以針對個案討論、調整模式,提升照顧品質。針對不便行動的居家個案,團隊連結長照及在宅醫療資源到長者家裡服務,居家訪視由在宅醫師負責居家醫療、護理師負責居家護理、長照社工負責生活照護。

陳英詔解釋,只要服務員發現長者有醫療需求,就能夠告知在宅醫師立即進行居家診療。像是有位失智老人長期有頭暈症狀,不知道如何緩解,實際上是因為血壓問題,在宅醫師診斷開個血壓藥就不暈了,只是很簡單的醫療需求。

透過隨時針對個案討論的專家會議,照服員更能注意老人異狀,醫師更能掌握老人病情。(圖片提供/陳英詔)

長照結合在宅醫療 支持居家終老

除了迅速解決病患需求,在宅醫療及長照資源結合,更有助於雙向優化服務。「在宅醫療對我們服務有很大的幫忙。」張竣傑發現居家服務員敏感度太低,常無法察覺長者異常。但透過頻繁地個案討論、醫師提醒,居服員第一線工作時,更知道要特別關注的細節。像是長者有心臟問題,就應該多注意平常作息,若是服用心血管疾病的藥物又吃葡萄,就會導致狀況更嚴重。

另一方面,病人吃藥與否、家庭關係等,對醫師診斷來說是很重要的訊息,但醫院醫師不可能到每個病人家裡收集資訊,而在宅醫師到長輩家裡次數也不如居家服務員頻繁。透過居服員與在宅醫師合作的模式,居服員提供醫師病患的詳細狀況,以讓後續診斷更準確。而醫師則提供專業諮詢,協助居服員第一線照顧長者時更周全。

張竣傑強調,應該拉進其他專業人員,包括營養師、職能治療師、社政單位等,針對個案特殊狀況做個案研討,才能達成更好的服務品質。例如復能治療師指導復能,讓長輩在家裡自己練習動作,希望能坐就不要躺、能走就不要坐;但居服員可能不知道長輩有在訓練復能,就會叫長輩不要亂動、不要自己走,這樣就導致復能訓練失效。

長照結合在宅醫療資源,期望打造能讓長者安心在家生活、終老的社區(圖片提供/陳英詔)

台灣已成為多死社會 在宅醫療為趨勢

根據內政部戶政司的統計資料,2018年全台死亡人數達17萬2700人,其中老年人口佔12萬4483人,約72%。「台灣已成為多死社會。」陳英詔直指,日本十大死因中,老衰為其中之一。台灣老衰死因也迅速竄起,「不是病死而是老死的人逐漸增加。」

多死、高齡社會來臨,在宅醫療需求將會越來越多。目前衛生福利部提出的居家失能個案家庭醫師照護方案(草案),便希望落實家庭醫師制度,提供失能個案長照醫事照護服務的建議,同時提供周全、協調、持續性的醫療照護。其中便要求評估長照需求者時,由家庭醫師開立長照醫事照護意見,為首次納入家庭醫師角色。「家庭醫師意見書至少是個(在宅醫療)開始。」

在宅醫療剛起步:病患、家屬不信任 醫師居家醫療意願低

不過實際上在宅醫師的醫療服務也跟醫師能力、受訓過程有所不同,考驗醫師有無綜合疾病的判斷能力。陳英詔指出,「許多醫師不碰安寧、癌末長者,這考驗醫師自信跟能力。」目前居家醫師服務由健保給付,但僅限於開藥。不過實際上許多簡單手術,在宅醫師也能辦到,像是換藥、拆線等,「我們做這些小手術也合法,只是就無法領到錢,純粹做功德。」陳英詔無奈道。

陳英詔曾有個案面臨肝癌末期,拒絕去醫院診療,透過居家醫療、居家安寧介入,「我們做的事也很簡單,評估狀況很多藥都不用吃了,就給些止痛貼片、嗎啡減緩疼痛。」他感動說道,這位長輩的家人很感激他,說終於能看到爸爸睡到打呼。

張竣傑指出,在醫院的安寧療護只是做疼痛控制,但病人若能到家裡,回到自己熟悉的生活場域,身心靈狀態完全不同,「家才是最好的安寧病房。」但還是很多人習慣去找醫院看醫生才放心。

「許多長者其實有在宅醫療的需求,卻又認為家是私領域,拒絕外人進去服務。」加上個案還是習慣去醫院拿藥。陳英詔嘆道,在宅醫療前期必須花很長時間培養信任感,面對家屬長期照顧的辛苦也必須給予正向回饋,才能更順利的建立信賴關係。

透過長照及在宅醫療的結合,長者得以在家養病、安老、終老(圖片提供/陳英詔)

「支持他在想待的地方到最後一刻」

「願意出去到居家診療的醫師也不多。」陳英詔指出,地方在宅醫療需求大,但不見得有診所醫師願意配合,誘因不高,犧牲一整個下午就服務兩、三個案例,還要長時間交通往返、建立信賴關係等。「就連日本也大概只有10%醫師願意出去做在宅醫療。」陳英詔道出,何況是台灣在宅醫療才剛起步,目前沒有多少醫師從事在宅醫療。

長照服務必須結合照護需求及醫療需求,前端由照服員協助生活打理,後端由醫師負責營養調理、復能、護理。陳英詔指出,台灣才慢慢開始起步,「我們首先串連出一個結合照護跟醫療的長照模式。」希望在宅醫療能夠照護老人到死亡那刻,「支持他在想待的地方到最後一刻。」

陳英詔營造日式建築風格的診間,讓病患看病時得以更放鬆(攝影/劉怡馨)

小知識:長期照護(長照),意即提供生活支持、協助、社會參與、照顧及相關的醫護服務。長照資源四大項包括照顧服務、醫護服務(復能、營養,但不包含在宅醫療)、生活支持協助(交通、輔具、無障礙居家、經濟生活扶助)、社會參與(家庭照顧者支持、社區關懷據點等)。

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1 則回應

  1. 現在的長照機構沒有溫度。
    我也想開一間,造福更多長輩與照顧者。

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