日本的在宅醫療發展多年,各地順應當地特色,發展出形態殊異的在宅醫療。《上下游》記者走訪富山縣與石川縣的金澤,透過五個實際案例,深入瞭解日本在宅醫療以及地方如何透過社區網絡,提供醫療以外的互相照顧。

在富山縣的部分,砺波市的「物語診療所」強調以「敘事」為中心,認為醫療應以居民的生活為主體,醫療只是其中一個小片段,醫生除了看病,更要了解病人的人生故事。物語診療所為高齡者和末期病患提供服務,附近的「宮之森咖啡」則提供了家有長輩需要照護的青壯世代一個交流空間,除此之外也是拒絕上學的孩子、身心障礙者、還有附近社區居民的聚集地。透過交談與陪伴抒發壓力、解決問題。

位於高岡市的「人之間」是另類的社區空間,乍看之下只是一間普通民宅,卻聚集了拒學兒、鄰近獨居老人、還收留過因DV離家的婦女和更生人。負責人宮田隼表示:「越來越多人需要一個沒有門檻、能夠自由來去的歸屬之處。」

從肉體到心靈、從高齡者到孩童、從一般人到身心障礙者。富山居民透過綿密的社區網絡,提供不同世代所需照護,讓人人都能在地安居、在地終老。本文為系列第一篇,富山縣的砺波市「物語診療所」的現場報導。

位於富山縣砺波市物語診所的太田診所(攝影/簡嘉潁)

「物語診療所」的太田診所,讓病人安心的社區空間

要不是門口豎著「診療時間」的看板,眼前屋齡150年的古民家完全不像診所。木結構、白牆、黑瓦,還有小小的緣廊,由於七夕剛過,廊前還插著笹飾,上頭綴著小燈籠、色紙環、許願的短冊。庭院錯落了些矮樹與灌木,菜園裡種著茄子、番茄、青椒等夏季蔬菜。

踏進玄關,一旁羅列著一個個裝著味噌的漬物桶,上頭還貼著名字;走進室內,映入眼簾的是個地炕,一旁擺著放著兩台電腦的木長桌,桌邊貼著「掛號」的牌子。

居間則放著長椅和折疊椅,想來就是候診室了。四面牆上掛著圖畫與書法,還有拼布作品,矮桌上還有盆花。柔和的木調與暈黃的燈光,讓人忍不住想坐在長椅上打個盹。

候診間(攝影/簡嘉潁)

這裏是物語診所(ものがたり診療所)的太田診所,位於富山縣東邊的砺波市鄉間,每個禮拜一、四下午佐藤伸彥醫生會在這裡看診。另外還有活用老人公寓閒置空間和廢棄日照中心改裝而成的山王、庄東兩個診所,一週各只有兩、三個半天的門診。三個診所的門診由四位醫生輪班,其餘時間則是到病患家中拜訪,做居家醫療。

太田診所的診間.,陳設十分簡單(攝影/簡嘉潁)

慢性病人不該奔波於醫院之間

太田診所的診間擺設樸素,僅放了一張床、一張木桌、兩把木椅,唯一稱得上醫療器具的只有聽診器。「來看病的以附近社區的爺爺奶奶為主,多半是慢性病患,」頭髮微卷、戴著黑色方框眼鏡的佐藤醫師表示:「如果是急性病患、需要動手術的,是去醫院比較好,但是你要老人返花一個小時坐計程車往返,浪費6000日幣在醫院苦苦等上半天,只為了拿高血壓的藥,實在太折磨人了,沒有任何意義,更造成莫大的心理壓力。」

與醫院各司其職、病患分流不僅能夠提升醫療品質,高齡病患更能免受環境改變之苦,「尤其慢性病患病情沒有急劇變化,真正需要的其實是有人聽他們說話、給予他們『安心感』,在一個熟悉的環境等上三十分鐘,跟在醫院等上三十分鐘,那種感覺完全不一樣。」

在候診室等待的幾乎都是頭髮花白的爺爺奶奶(攝影/簡嘉潁)

溫潤觸感的木宅中,自然創造「交流空間」

下午一點半開始門診,許多爺爺奶奶陸續上門,候診室坐不下了,就有奶奶坐到地炕前面的椅子上,愉快的聊著天;工作人員忽然拿著三昧線來,立刻吸引了一位原本默默候診的爺爺,接過手把玩許久,旁邊的爺爺笑著接過,演奏了一小段,要是不提,根本不知道他們是在等候看診。

「在一般診所、大醫院的候診間,你通常不會跟坐在鄰座的患者聊天。」佐藤醫師表示:「但在一棟充滿溫潤木頭觸感的古民家裡,來的人多半來自附近社區,自然而然的就會放鬆下來,產生對話和循環。」

把玩三昧線的佐藤醫師(攝影/簡嘉潁)

到訪當天一共有25位患者看診,幾乎都是頭髮花白的爺爺奶奶,僅有一個年輕媽媽用背巾裹著襁褓中的嬰兒,顯得特別突兀。砺波市的高齡化率達26%,接下來還會越來越高,面對高齡社會,物語診所正在實踐的,就是從治癒轉向陪伴的社區照護。

以「敘事」為主體的醫學

佐藤醫主張以「敘事」為主的醫學,重視空間、交流與對話。在醫院,我們往往只剩下「病患」這個身份,然而「病」只是漫長人生的一段插曲、只是生活的一部分,「太田診所本來就是社區居民的生活場域,你只是出門一下,順便請剛好也在這裡的醫生看一下你的況狀,醫療只是人生敘事的一個片段。」

他認為,與醫院強調的以實證為基礎的醫學((Evidence-based medicine, EBM) 不同,社區需要的是以敘事為基礎的醫學((narrative-based medicine, NBM),患者的病情、年齡、經歷過的人生都影響了醫生的處理方式:「有個40歲的人忽然倒在路邊昏迷不醒,那我們當然要全力進行搶救,但如果一個90歲、來日不多的爺爺想要再抽一口最愛的煙,你讓不讓他抽?」每次看診都是依照病患的背景和人生經驗量身定做,沒有標準答案。

坐在抗前等待看診的奶奶們(攝影/簡嘉潁)

物語診所四名醫師,另有療養公寓「物語之鄉」

「守護生命、以治癒為目的的醫療,還有以陪伴為目的、在社區中完成的醫療,兩者同樣重要。」佐藤醫生並未否定前者:「只是現在大家過度依賴醫院,有任何病就往醫院跑,但在醫院和財源不夠的情況下,進入多死社會,醫療體系勢必崩壞。」他語重心長地表示。

2030年代,團塊世代將成為85歲以上的「超高齡者」。死亡人口將從2015的130萬人,激增為2039年的167萬人,預估將有47萬人「不知在哪臨終」。因此日本政府力推在宅醫療,目前全國平均在宅臨終率為12.0%。

物語診所有四名醫師,還設有居宅介護支援中心、訪問看護站、居服中心,結合care manager(照護經理、主要業務制定照護計畫、申請介護保險、協調不同單位與在宅病患)、護理師、居家服務員、物理治療師、語言聽覺師,提供完整的在宅醫療服務。近一年來一共服務了229名居家個案、32名臨終照護,累積訪問診療次數達5777次。「物語診所開業之後,砺波市的平均在宅臨終率為14.7%,高於全國平均。」

物語診所另設有療養公寓「物語之鄉」,入住者都是無法在家照護、需要高度醫療看護的患者,如癌症、肌萎縮性脊椎側索硬化症(ALS)、腦梗塞、誤嚥性肺炎等。平均年齡85歲,要介護認定(日本依照要介護認定來決定是否適用介護保險以及相關長照服務,共分5級,4、5級為日常生活無法自理的狀態)達4.6,平均入住期間為1年5個月,其中最短只住了9天,最長則住了7年3個月。

在制度上,物語之鄉只是普通的集合住宅,物語診所的在宅醫療網絡提供支援,讓住戶安心生活。「即使是難以照顧的重症患者,我們也希望能夠讓他們在一個既非病院也非設施、有如家庭般溫暖的地方走完人生最後階段。」

在宅醫療、在宅臨終,醫生需手持「命」與「いのち」的天秤

「許多人常常會問,我想要在家裡臨終,在家裡有沒有辦法得到跟在醫院一樣的照護?」然而,「醫療」僅是在宅醫療的一部分,「醫生要時時記住,傾聽、對話、陪伴、給予安心感絕對是不可少的。」

「醫療」不等同「醫學」。「醫療是一種實踐行為,然而醫學則牽涉到你怎麼去應用。」佐藤醫生舉例,許多病患常常忘記按時服藥,或是因為「不舒服」、「感覺不好」等各種理由拒絕。「我們不是立刻要病人照三餐按時吃藥。改變藥物的包裝方式,分成小袋讓病人容易服用、或是站在病人的角度想,搞不好根本不需要吃那麼多藥,這都要透過傾聽和對話之後來判斷。」

每個患者都有自己的故事、有自己的保護膜,醫生要做的不是關注症狀本身,而是注視患者整個人,但他也強調,過與不及都不好,許多庸醫也是懂得傾聽卻疏於治療,「我們醫生要做的,就是手持『命』與『いのち』的天秤,思考要把支點放在哪裡。」佐藤醫生指的「命」,其實就指涉了生物體本身、生命體的存在,然而いのち則是敘事性的生命,一種綿長的、充滿累積性的生命。「特別在面對末期患者時,這種平衡更加重要。」

提倡「敘事性醫療」的佐藤伸彥醫生(攝影/簡嘉潁)

以居民為主體、正視死亡的「地方創生」

佐藤醫師坦白表示,「日本的在宅臨終比例應該不會超過20%。」在宅醫療再怎麼發展,仍無法消化「不知在哪臨終」的47萬人,「重要的是醫院、設施、類似設施的空間、共居、在宅等相互取得平衡。」

佐藤醫生計劃兩年後在砺波市實現「末期病患也能在社區生活、社區臨終」。「光蓋建築物,住在裡面的人根本無法融入社區,我的理想是即使是末期病患,也能夠與社區的人交流,在社區中邁向臨終。每個人都會面對死亡,我們不是要把死亡藏在家裡,而是讓它被看見,因為明天會輪到誰,誰也不知道。」

「你可以說這是一種『地方創生』,」他笑著說:「我們在做的就是增加地方上的交流人口,其中醫療的部分,就由我們醫生來負責。」

當然,地方創生最終還是要從居民出發,共同思考何謂理想的臨終,如何面對死亡課題。「在國家無法負擔、『公助』無法倚賴的情況下,我們需要互相伸出援手,透過『自助』和『共助』,積極的思考死亡這件事。」

光只有在社區內提供醫療服務還不夠,必須從改變意識開始做起。

和奶奶們閒話家常的佐藤伸彥醫生(攝影/簡嘉潁)

太田物語茶屋,一步一腳印改變居民意識

每個禮拜一、四上午,太田診所變身為「太田茶屋」,每次安排不同的健康體操、認知症講座、音樂會、料理會等活動,開放居民自由參加。參加者常常帶著點心、茶水、便當前來,上午的活動結束後就待在茶屋裡聊天喝茶吃便當,等待下午的門診。

採訪當天正好是「物語茶屋」的體操時間,由川渕奈三榮醫生帶著奶奶們做體操。透過把報紙揉成團、圍成圓圈左右傳球、用腳把報紙攤平等簡單的動作,讓高齡者能夠運動平常鮮少使用的關節與肌肉。

結束後有個奶奶表示腳底板腫起來,川渕醫生立刻坐在面前的地板上,舉起她的腳仔細端詳;其他人則一邊喝著某位奶奶自釀的梅醋,聊起釀醋經;接近中午時,一整個早上忙著到患者家看診的佐藤醫生和江守護理師也回到茶屋暫時歇息,加入聊天行列。

奶奶端上一杯自製的梅醋水、遞上一塊糕點,醫師喝了一口先是皺眉:「啊好酸,兌氣泡水的話會比較好喝。」接著吃了一口點心,喜孜孜的說:「這好吃。」怕酸嗜甜的誇張表情,逗得奶奶笑了。

太田物語茶屋,醫生帶著奶奶們做健康體操(攝影/簡嘉潁)
傳紙球的奶奶(攝影/簡嘉潁)
結束體操後奶奶覺得腳不舒服,醫生立刻坐下幫她看診(攝影/簡嘉潁)

和社區居民閒話家常,已是物語診所的例行公事。「改變無法一蹴可幾,我們弄茶屋、辦各種講座、扎根社區,一步一腳印的慢慢累積。」日本也有越來越多年輕醫師認同佐藤醫師提倡的「敘事醫學」,診所另外兩位醫生都來自北海道,預計在此研習兩年後回到家鄉,貢獻所學。

台灣發展在宅醫療,從回顧本身的故事開始

敘事性醫療要考慮患者的人生,當然也包含他所處的環境。「要是不好好重視當地獨有的風景,只是把都市做的那一套搬來這裡,根本不會成功。」因此佐藤醫師建議:「台灣要做社區醫療、在宅醫療,勢必要從台灣的歷史、民族脈絡中長出來,光是把日本的制度或作法搬到台灣,勢必會失敗。」

他舉例,光是生與死的觀念,兩國就有很大的不同,「台灣講『生死』,但日本則是顛倒過來,講『死生』。」這種微妙的、對生老病死的看法,再再都影響我們面對臨終時的判斷與選擇。

「日本的在宅醫療,其實並不是被『創造』的,而是時代的產物,也不是每個醫生都要做在宅醫療。」佐藤醫生說得挺玄。國學院大學民族學教授新谷尚紀就曾表示,在高度經濟成長期,或是現在的中國,在宅醫療一定不存在,現在面臨高齡少子、人口減少、多死社會的嚴峻現實,自然而然就出現「在宅醫療」的需求。「我們只是在時代的浪潮之下被推上灘頭的人。」佐藤醫生笑。

因此他也建議,台灣的在宅醫療,不能只有醫界參與,需要集合不同領域的專家,共同回顧台灣的背景、爬梳台灣的故事,才能真正長出在宅醫療的根。(系列待續)

(感謝台灣在宅醫療學會理事長余尚儒、日中通譯五十嵐祐紀子協助安排採訪。)

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