四十歲，請假趕著回南部陪同親人就醫
六十歲，面對一身慢性疾病得不斷進出醫院
八十歲，擔心自己被送往療養機構，陷入提心吊膽的輪迴當中
上述情況是當前許多台灣人必須面對的問題，國發會統計：目前台灣尚在「65歲人口佔總體比7%」的高齡化社會中，預計明年就將邁向高齡人口佔比14%的高齡社會，在短短七年內更會轉變為超高齡社會，預估高齡人口將來到20％以上。
除了以外籍看護作為照護的應對方式外，台東聖母醫院居家醫療主治醫師余尚儒指出，效仿日本經驗走向「在宅醫療」，或許可以成為解方之一。
把病患需要的服務送回家，整合長照與日常醫療
余尚儒舉例，台東某位村長的父親，因為年紀大了，身上背負不少重大慢性疾病，因此每個月都得住院一段時間，但家裡與醫院的車程又長達兩小時，只要病情稍微好轉，村長父親就會轉回家中生活，這也使得他人生的後半段得不斷在醫院與家中來回奔波。
然而在宅醫療的介入卻可能是改善的契機。由醫師和照服員主動到病患家中提供服務，所需的氧氣機也透過租借取得，接受治療的半年內都不必再舟車勞頓，就能讓病患本身和家屬的負擔減輕。
衛福部推「整合計畫」細節困難度高 誘因少
針對居家醫療的趨勢，衛福部雖已提出「全民健保居家醫療照護整合計畫」，整合照護團隊和醫療院所資源，依個案病況提供到宅醫療服務，只要符合「失能或疾病特性導致外出就醫不便」的患者，都能在家中得到「居家醫療」、「重度居家醫療」、「安寧療護」3階段照護。但余尚儒指出，這項計畫依舊有許多可以改進的地方。
據健保署統計資料指出，至去年年底，全台一共有106個團隊、803家醫事機構參與此計畫，接受照顧的臥床病人近8千人，其中85%為65歲以上長者，整體趨勢呈現大幅成長。
對此，具豐富出診經驗的余尚儒指出，雖然現在醫師出診程序有所簡化，但還是面臨居家醫療設備繁重、被健保卡連線綁住等細節問題。再加上開業醫師一天需面對繁忙的三節門診，出診導致人事、醫藥成本增加，醫療糾紛氾濫等問題，導致醫師出診意願不高，著實都對居家醫療的發展有不良影響。
此外，余尚儒更指出，現行居家醫療的健保給付偏低，整體計畫其實就是「政府付錢，醫療、照護等合作方式自理，做法自行解決」的方式。像日本在宅醫療強調的24小時醫療諮詢服務，台灣雖然也有，但誘因卻只有少少的「健保給付六百點（六百元）」，導致有不少案例是外包給客服系統負責，但他們不了解病患狀況，發生問題還是只能建議患者去醫院就診，而不會通知所屬醫師，這就與在宅醫療的原意相違背了。
醫療與照護溝通鴻溝難跨越 最後都靠外籍看護
不僅如此，余尚儒也強調，醫療與照護間的合作，在在宅醫療的成功中佔有非常重要的成份。舉例而言，曾有一位阿嬤在腳部出現碰撞的傷口，復健師立即在雲端平台上提出建議：「可能與洗澡造成的擦傷有關」。經居家照服員前往協助家屬替病患洗澡時，果然發現傷口是椅子輪子的突出所致。
余尚儒解釋，若沒有這樣的合作和討論，其結果可能就是家屬為了帶阿嬤去看病而請假，拿回一條皮膚藥膏，傷口卻反覆紅腫，診所醫師束手無策，建議轉往醫院風濕免疫科就診，問題根本沒有得到解決。
就上述的例子，余尚儒指出，台灣普遍醫療跟照護之間的連結很弱，基層醫師和居家照顧、居家護理之間往往是各自單打獨鬥。雖然美其名每個縣市都有設置長照管理中心，但大部分病人或照顧者都沒聽過，就連醫護人員也不清楚；在這樣的情況下，「外籍看護」成為大部分人的首選。
據勞動部統計，自1992年開放之後，外籍看護工的數量呈爆炸性成長，至今已突破23萬人，順勢成為居家照護的支柱，其「溝通障礙」也成為醫療和照護上的隱憂。
醫療、照護溝通落差成障礙可效仿日本「出院前會議」
要如何突破這種障礙？余尚儒指出，效仿日本「出院前會議」的做法，或許能同時落實雙向轉診與分級醫療，也將醫療和照護間的橋樑建立起來。
出院前會議的作法，是在病患出院前，邀請至病人家中看診的醫師、護理師、長照中心照管專員、居家照顧服務員、日照中心社工、物理師公會，甚至是復康巴士代表、輔具租賃廠商等相關人員一同開會，由病患在醫院的主治醫師、主要護理師、社工及復健師把病人住院治療經過和後續照顧計畫交代清楚。
日後由照管專員來協調後續交通接送和輔具租借，並請治療師每月一次到家裡指導復健，同時也讓介接居家醫療進行每月一次定期訪視，做到開立藥物和更換鼻胃管等，如此就可以讓所有參與照顧的人都能同步掌握資訊，有效利用現有資源。
擴展在宅醫療可從醫師培育階段就做起
此外，在台灣醫師出診意願普遍不高的情況下，未來該如何提升參與比例？余尚儒則表示，如果在醫學院剛畢業的住院醫師階段，就讓醫師能夠學習參與，知道在宅醫療如何運作、在做什麼，只要一百個醫師中有五個投入，剩下九十五人也會配合，如此醫師方面才能動起來；不過他也強調，在宅醫療的推廣是整個醫療體系的總動員，不僅醫院急診醫師也要來上課，病房醫生也要投入，務必讓所有人都了解，這個運作不是要取代醫院，而是要讓體系運作更順暢。
實踐在宅醫療各地皆有創意做法
其實目前台灣已經有不少組織在實踐在宅醫療的做法，例如嘉義市社區醫療發展協會和居家服務中心合作，利用雲端網路平台來連繫各種資源，將社區安寧網路、醫院復健師、藥師和衛生所等範疇連結在一起。
台北市政府也以「石頭湯計畫」為名，選擇內湖、中正、松山及大同區開辦4個服務站，試辦社區整合照顧服務，提供跨專業服務送到家、近便社區服務站、早上7點到晚上11點家屬安心電話諮詢等服務。以大醫院為中心的臺北市立聯合醫院，則是推動「藍鵲居家醫療整合照護計畫」，整合醫院內多職種醫事人力，建立整合性照護團隊，致力於居家醫療的拓展。
除了著重於醫療資源較豐沛的城市做法外，余尚儒也指出，偏鄉地區其實也有一套自己的方法，像台東醫療資源欠缺，5家病院都集中在台東市，其身處的泰源村更是無醫村，村民要看醫生都得花時間長途跋涉。
但與城市不同的是，村內的社區力量較強，於是他就以病床數只有29床的台東聖母醫院為中心，社區作為發動引擎，不定期邀請社工師、營養師、護理師、居服員、藥師等召開共識會議，讓醫療和長照人員面對面溝通病人狀況、擬定更適合的照護策略；此外，也將送餐服務、部落廚房、健康活力站等服務，與居家護理、醫療整合在一起，醫院的交通車甚至比病床還多，將整個台東都擴大為院區的服務範圍。
他也舉具體例子來說明，例如住在遙遠村落裡的病患，除了倚靠手邊的吹風機和毛巾來對付隨時出現的冷汗，還有居服員到家負責照護、醫師與個管師進門負責檢視褥瘡傷口、症狀與用藥、送餐員讓肚子溫飽、復健師則協助進行復健，讓病患有辦法回歸日常生活，在宅醫療也給予這些住在邊境的病患一個基本的支持。
完備在宅醫療余尚儒：地方的投入是必須
要有完備在宅醫療，余尚儒強調：「地方的投入絕對是必須」。他指出地方行政單位、相關業務單位都要清楚在宅醫療的運作流程，就連各地村里長也要來上課，一旦當地政府條件夠好，理解的人夠多，自然能產生出一套適合當地的做法，現在在宅醫療協會就是要讓大家先解概念的存在，盼望所有相關單位能一同投入。
最後，余尚儒亦強調，「醫療人員是為了病人而存在。」因此每位病人善終的需求需要被滿足，醫療體系以治療的概念就需要被翻轉；在當前的社會中，這樣觀念的轉型，勢必得先讓民眾了解服務的內容，「就像習慣了普通的菜餚一樣。」若民眾滿足於現有以外籍看護為主的體制，自然很難在在宅醫療的推進上取得進展，因此透過各地的實踐，就可以讓民眾了解在宅醫療到底是什麼，「一言以蔽之，做就對了」，他如此總結。
