四十歲,請假趕著回南部陪同親人就醫
六十歲,面對一身慢性疾病得不斷進出醫院
八十歲,擔心自己被送往療養機構,陷入提心吊膽的輪迴當中

上述情況是當前許多台灣人必須面對的問題,國發會統計:目前台灣尚在「65歲人口佔總體比7%」的高齡化社會中,預計明年就將邁向高齡人口佔比14%的高齡社會,在短短七年內更會轉變為超高齡社會,預估高齡人口將來到20%以上。

除了以外籍看護作為照護的應對方式外,台東聖母醫院居家醫療主治醫師余尚儒指出,效仿日本經驗走向「在宅醫療」,或許可以成為解方之一。

把病患需要的服務送回家,整合長照與日常醫療

余尚儒舉例,台東某位村長的父親,因為年紀大了,身上背負不少重大慢性疾病,因此每個月都得住院一段時間,但家裡與醫院的車程又長達兩小時,只要病情稍微好轉,村長父親就會轉回家中生活,這也使得他人生的後半段得不斷在醫院與家中來回奔波。

然而在宅醫療的介入卻可能是改善的契機。由醫師和照服員主動到病患家中提供服務,所需的氧氣機也透過租借取得,接受治療的半年內都不必再舟車勞頓,就能讓病患本身和家屬的負擔減輕。

進行在宅醫療的嘉基白惠文醫師(圖片提供/嘉義市社區醫療發展協會)
進行在宅醫療的嘉基白惠文醫師(圖片提供/嘉義市社區醫療發展協會)

衛福部推「整合計畫」細節困難度高 誘因少

針對居家醫療的趨勢,衛福部雖已提出「全民健保居家醫療照護整合計畫」,整合照護團隊和醫療院所資源,依個案病況提供到宅醫療服務,只要符合「失能或疾病特性導致外出就醫不便」的患者,都能在家中得到「居家醫療」、「重度居家醫療」、「安寧療護」3階段照護。但余尚儒指出,這項計畫依舊有許多可以改進的地方。

據健保署統計資料指出,至去年年底,全台一共有106個團隊、803家醫事機構參與此計畫,接受照顧的臥床病人近8千人,其中85%為65歲以上長者,整體趨勢呈現大幅成長。

對此,具豐富出診經驗的余尚儒指出,雖然現在醫師出診程序有所簡化,但還是面臨居家醫療設備繁重、被健保卡連線綁住等細節問題。再加上開業醫師一天需面對繁忙的三節門診,出診導致人事、醫藥成本增加,醫療糾紛氾濫等問題,導致醫師出診意願不高,著實都對居家醫療的發展有不良影響。

此外,余尚儒更指出,現行居家醫療的健保給付偏低,整體計畫其實就是「政府付錢,醫療、照護等合作方式自理,做法自行解決」的方式。像日本在宅醫療強調的24小時醫療諮詢服務,台灣雖然也有,但誘因卻只有少少的「健保給付六百點(六百元)」,導致有不少案例是外包給客服系統負責,但他們不了解病患狀況,發生問題還是只能建議患者去醫院就診,而不會通知所屬醫師,這就與在宅醫療的原意相違背了。

台灣出診到處都要健保卡連線(嘉義市社區醫療發展協會提供)
台灣出診到處都要健保卡連線(在宅醫療學會提供)

醫療與照護溝通鴻溝難跨越 最後都靠外籍看護

不僅如此,余尚儒也強調,醫療與照護間的合作,在在宅醫療的成功中佔有非常重要的成份。舉例而言,曾有一位阿嬤在腳部出現碰撞的傷口,復健師立即在雲端平台上提出建議:「可能與洗澡造成的擦傷有關」。經居家照服員前往協助家屬替病患洗澡時,果然發現傷口是椅子輪子的突出所致。

余尚儒解釋,若沒有這樣的合作和討論,其結果可能就是家屬為了帶阿嬤去看病而請假,拿回一條皮膚藥膏,傷口卻反覆紅腫,診所醫師束手無策,建議轉往醫院風濕免疫科就診,問題根本沒有得到解決。

就上述的例子,余尚儒指出,台灣普遍醫療跟照護之間的連結很弱,基層醫師和居家照顧、居家護理之間往往是各自單打獨鬥。雖然美其名每個縣市都有設置長照管理中心,但大部分病人或照顧者都沒聽過,就連醫護人員也不清楚;在這樣的情況下,「外籍看護」成為大部分人的首選。

據勞動部統計,自1992年開放之後,外籍看護工的數量呈爆炸性成長,至今已突破23萬人,順勢成為居家照護的支柱,其「溝通障礙」也成為醫療和照護上的隱憂。

醫療、照護溝通落差成障礙可效仿日本「出院前會議」

要如何突破這種障礙?余尚儒指出,效仿日本「出院前會議」的做法,或許能同時落實雙向轉診與分級醫療,也將醫療和照護間的橋樑建立起來。

出院前會議的作法,是在病患出院前,邀請至病人家中看診的醫師、護理師、長照中心照管專員、居家照顧服務員、日照中心社工、物理師公會,甚至是復康巴士代表、輔具租賃廠商等相關人員一同開會,由病患在醫院的主治醫師、主要護理師、社工及復健師把病人住院治療經過和後續照顧計畫交代清楚。

日後由照管專員來協調後續交通接送和輔具租借,並請治療師每月一次到家裡指導復健,同時也讓介接居家醫療進行每月一次定期訪視,做到開立藥物和更換鼻胃管等,如此就可以讓所有參與照顧的人都能同步掌握資訊,有效利用現有資源。

擴展在宅醫療可從醫師培育階段就做起

此外,在台灣醫師出診意願普遍不高的情況下,未來該如何提升參與比例?余尚儒則表示,如果在醫學院剛畢業的住院醫師階段,就讓醫師能夠學習參與,知道在宅醫療如何運作、在做什麼,只要一百個醫師中有五個投入,剩下九十五人也會配合,如此醫師方面才能動起來;不過他也強調,在宅醫療的推廣是整個醫療體系的總動員,不僅醫院急診醫師也要來上課,病房醫生也要投入,務必讓所有人都了解,這個運作不是要取代醫院,而是要讓體系運作更順暢。

實踐在宅醫療各地皆有創意做法

其實目前台灣已經有不少組織在實踐在宅醫療的做法,例如嘉義市社區醫療發展協會和居家服務中心合作,利用雲端網路平台來連繫各種資源,將社區安寧網路、醫院復健師、藥師和衛生所等範疇連結在一起。

台北市政府也以「石頭湯計畫」為名,選擇內湖、中正、松山及大同區開辦4個服務站,試辦社區整合照顧服務,提供跨專業服務送到家、近便社區服務站、早上7點到晚上11點家屬安心電話諮詢等服務。以大醫院為中心的臺北市立聯合醫院,則是推動「藍鵲居家醫療整合照護計畫」,整合醫院內多職種醫事人力,建立整合性照護團隊,致力於居家醫療的拓展。

除了著重於醫療資源較豐沛的城市做法外,余尚儒也指出,偏鄉地區其實也有一套自己的方法,像台東醫療資源欠缺,5家病院都集中在台東市,其身處的泰源村更是無醫村,村民要看醫生都得花時間長途跋涉。

但與城市不同的是,村內的社區力量較強,於是他就以病床數只有29床的台東聖母醫院為中心,社區作為發動引擎,不定期邀請社工師、營養師、護理師、居服員、藥師等召開共識會議,讓醫療和長照人員面對面溝通病人狀況、擬定更適合的照護策略;此外,也將送餐服務、部落廚房、健康活力站等服務,與居家護理、醫療整合在一起,醫院的交通車甚至比病床還多,將整個台東都擴大為院區的服務範圍。

他也舉具體例子來說明,例如住在遙遠村落裡的病患,除了倚靠手邊的吹風機和毛巾來對付隨時出現的冷汗,還有居服員到家負責照護、醫師與個管師進門負責檢視褥瘡傷口、症狀與用藥、送餐員讓肚子溫飽、復健師則協助進行復健,讓病患有辦法回歸日常生活,在宅醫療也給予這些住在邊境的病患一個基本的支持。

照安醫藥的王國哲醫師進行在宅醫療(嘉義市社區醫療發展協會提供)
照安醫藥的王國哲醫師進行在宅醫療(嘉義市社區醫療發展協會提供)

完備在宅醫療余尚儒:地方的投入是必須

要有完備在宅醫療,余尚儒強調:「地方的投入絕對是必須」。他指出地方行政單位、相關業務單位都要清楚在宅醫療的運作流程,就連各地村里長也要來上課,一旦當地政府條件夠好,理解的人夠多,自然能產生出一套適合當地的做法,現在在宅醫療協會就是要讓大家先解概念的存在,盼望所有相關單位能一同投入。

最後,余尚儒亦強調,「醫療人員是為了病人而存在。」因此每位病人善終的需求需要被滿足,醫療體系以治療的概念就需要被翻轉;在當前的社會中,這樣觀念的轉型,勢必得先讓民眾了解服務的內容,「就像習慣了普通的菜餚一樣。」若民眾滿足於現有以外籍看護為主的體制,自然很難在在宅醫療的推進上取得進展,因此透過各地的實踐,就可以讓民眾了解在宅醫療到底是什麼,「一言以蔽之,做就對了」,他如此總結。

(左三)余尚儒醫師在台灣推動在宅醫療學會,明年將與日本醫師會合, 明年起台灣醫師到日本學習在宅醫療(圖片提供/在宅醫療學會)
(左三)余尚儒醫師在台灣推動在宅醫療學會,明年將與日本醫師會合作, 明年起台灣醫師到日本學習在宅醫療(圖片提供/在宅醫療學會)

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