據內政部資料指出，兩年後台灣人口將邁入負成長階段，不到二十年，台灣將會追上日本腳步，正式踏入「多死社會」，單年死亡人數將翻倍成長，人口頻繁外移的偏鄉和農村地區首當其衝。這股「銀髮海嘯」將嚴重衝擊現有的醫療和照護體制，讓「病人得無數次進出醫院、醫院則有看不完門診」的循環，逐漸拖垮現有健保體制，最終使得「善終」成為妄想。
面對這個勢不可擋的趨勢，台灣該何去何從？台灣公共衛生促進協會理事、同時也在台東服務的醫師余尚儒指出，「在宅醫療」或許是一條可行的康莊大道。
在宅醫療是近年十分熱門的名詞，它的定義是什麼？余尚儒解釋，在宅醫療其實是「社區整體照顧系統」的一環，以病患的家裡為中心，將生活支援、醫療、長期照護、預防體系等元素全數導入社區內，以30分鐘路程為限，整合成照顧系統的支援範圍，目的就是讓需要長期照護的人可以在自己熟悉的地方生活直到終點。
日本力推「在宅醫療」全國有五分之一診所參與
不過「在宅醫療」一詞，對國內大多數人仍較為陌生，反觀已推動將近二十多年的日本，其發展的歷程為何？又有哪些經驗值得台灣參考？
曾多次走訪日本的長野縣、愛媛縣等地，透過實地考察和訪談來瞭解在宅醫療發展進程的余尚儒說明，就日本厚生勞動省所做的人口動態統計指出，1950年代以來，八成日本人臨終的場所都在家中，直至1976年後達到交叉，已有超過八成的病患在醫院過世，在家臨終的比例驟降到一成，其餘安養機構更不到一成。
高齡化程度高、單年死亡人數激增，厚生勞動省指出，2030年「不知在哪臨終」的數字將會來到47萬人，還不包括急速上升的失能與失智人數，預計會對現有的醫療和照顧體制產生極大衝擊。因此，在家善終或在社區內獲得妥善的照顧，成為發展趨勢，日本的「在宅醫療」也於1995年開始萌芽，並在2000年「長期照護保險」開始給付、2006年提高對「在宅醫療」的給付後加速發展。現在日本全國更有五分之一診所，都參與在宅醫療。
具體案例：砺波地區高齡化率27%~30%，物語診所屬於「強化型在宅療養支援診所」，現有4位正職醫師，服務約170位居家個案，每年在家臨終個案60~80人，每週一位臨終個案、每週有2~3次夜間往診。物語診所共有3家診所，每家診所都只有看2~4節的門診，場地也是租借來的，包括農會經營的老人公寓一樓、社區廢棄的日照中心（診察室就是洗澡間）以及古民家。
翻轉醫療環境，讓每個人都活出自己的醫療
日本四國蒲公英診所醫師永井康德指出，「在宅醫療是讓每個人活出自己的醫療」，根本上來說，就是醫療環境的翻轉，強調個案的差異性，而接受在宅醫療的患者也不一定是特定人口，老人、小孩或任何有需要的人都是服務的對象。
此外，就日本在宅醫療先驅、醫師中野一司歸納，在宅醫療更是「醫療觀念的轉變」。透過上述兩項思維的革新，配合政策推動，才成就了現今日本全國有五分之一診所參與在宅醫療的盛況。
翻轉醫療，高齡社會從「治癒導向」轉為「陪伴導向」
究竟醫療觀念是在何處產生轉變？身為台灣在宅醫療推手的醫師余尚儒，在《在宅醫療》一書中援引鹿兒島的中野醫師說法指出，在宅醫療主要是為了因應超高齡社會而存在，在這樣的狀態下，大多數高齡長壽的患者都是被「無法治癒」的慢性疾病、重大傷病和不可逆的退化失能等問題所困擾，若以以往治癒導向為主的方式來面對，勢必讓整個醫療系統更加疲乏。
因此對慢性醫療的觀念應該翻轉，轉由「陪伴照護」為導向，也就是從「cure」轉變為「care」。其中的差別，在於治癒是試圖改變現實，陪伴則是協助病患接受現實。若持續抱持治癒導向信念的人，人生最後階段將不斷在重症病房中進進出出，醫療費用也將無上限成長。
中野一司也指出，觀念的翻轉不只是一部分的醫療人員，而是全體國民的思考模式都應該改變，假如只有推行居家式的醫療照護，工作人員的思維卻沒有本質上的改變，問題就不會有所改善。
具體案例：このゆびとーまれ是日本著名的富山型日照中心的起源，在這個有如家的空間，長輩、身心障礙者、幼童在其中自在的接受照顧。沒有課程、沒有活動，每個人都在當下做自己想做的事情。
多專業合作，協助生活支援
「除了觀念上的革新外，多專業間的合作也十分重要。」余尚儒指出，日本跟台灣一樣，醫師的地位很高，照護人員通常不會主動跟醫師接觸，但改由陪伴為導向後，主導者將不再只有醫師，最常接觸患者的照顧服務員重要性可能更高。
只要復健師生活支援做得好，就能避免骨折和肢體問題，牙醫師口腔保健做得好，就能避免吸入性肺炎，總總作為都得依靠多專業間的合作。
余尚儒：日本在宅醫療與農村醫學淵源深厚 著重患者的不同需求
有了上述的基礎概念，但日本在宅醫療實際上是如何推行？余尚儒解釋，日本民間在1970年代其實就已進行諸多嘗試。以「農村醫學」作為原型，佐久病院開始在1945年進行「農村巡迴居家醫療」，不僅走進聚落的中心、也會到居民家中和田邊進行診療，同時推行每個人的健康手冊、疾病篩檢和衛生教育，使醫療花費大幅縮減，進一步促成整個長野縣效法，成為現今日本最長壽的地區之一。
此後，這類打破農村封建性、預防近代化相關農業疾病，進而維護農民健康、具有強烈社會學觀點的「農村醫學」也隨之建立，上述服務更推行至今。
然而農村醫學與在宅醫療的聯繫，則出現在1970年代後，在醫院死亡的人口超過在家死亡。為了因應患者想要在榻榻米上善終的需求，佐久病院在1986年成立了「在宅照護實施委員會」，醫院內並附設可讓老人恢復生活的中繼站，在與居家照護合作下，在1988年確立了24小時的居家照護團，由6位醫師、25位護理師和其他專業人員進行定期訪查和緊急往返診療；同時也與當地小醫院和診所合作，讓長輩能夠在社區內安寧死亡，於2013年確立了關懷病患在地療養至生命終點的「地域完結型醫療」。
「民間支援據點」激發新想像成為政府試辦計畫先驅
余尚儒也指出，民間的努力讓在宅醫療有了許多不同的可能。像2005年日本安寧療護醫師山崎章郎及其友人，在東京一處社區建立了名為「Care Town小平」的綜合型安寧機構，其中一樓是醫療、護理、照顧共有的設施，另一側還提供對家屬的支援服務，如育兒中心、社區廚房等，二、三樓則是老人公寓，受到24小時居家護理所和日間照顧中心的支援，將老中青三代都集中在建築裡頭互相陪伴，創立了極為特別的支援據點模式。
在豐富的民間典範不斷出現、也早於2000年就針對高齡者提供介護保險的前提下，日本厚生勞動省於2011年開始推行「在宅醫療連攜據點試辦計畫」。首先設定了包含診所、居家護理所、醫師會、醫院和地方政府等十個不同層次的據點，作為開啟各項專業間合作的整合機構；
每個地方撥發兩千萬日幣，依循計畫宗旨去開發適合當地的做法，沒有績效的限制，隔年經費增列二十多億元，至今連攜據點已經擴展超過三百個。至於財源部分，除了既有的財團支援，2014年國會也通過《醫療介護一括法》，確立在宅醫療與介護連攜的財源無虞。
因此，根據厚生勞動省統計，光去年全日本十萬家基層診所中，就有14.3%登記為在宅療養支援診所，且全國診所中更有五分之一曾參與在宅醫療，讓「到府診療」成為基層診所的基本業務之一，其餘包括三百多間醫院、四千多家牙科和四萬多間社區藥局也都提供支援服務，滿足在宅病患的各種需求。（下文待續）
