二月下旬義大利爆發新型冠狀病毒(Covid-19)社區傳播以來,短短兩個多禮拜,確診病例直線上升到七千例,儘管有六百多人康復,但仍是亞洲以外疫情最嚴重的國家。3月8日凌晨政府發佈緊急命令,若無許可證,將不得進出倫巴底(Lombardia)大區與其他14個省份,涉及約1600萬人,佔全國人口的四分之一。

義大利的疫情為何如此嚴重?義大利的經驗帶來什麼樣的啟示?《上下游》駐義大利記者帶來現場報導,共分兩文,本文為系列01,閱讀02請點選這裡

軟性封城後,沒有車子的街道(攝影/鄭傑憶)

「隱形的病人」是防疫漏洞,亡者平均年齡為81歲

被稱為「第一個康復的病人」,47歲的莎拉(Sara)非常不以為然,「大家都說我痊癒了,問題是,我根本沒有生病。」可是,十幾天前,她的新型冠狀病毒(Covid-19)檢測呈陽性,儘管她沒有絲毫發燒、咳嗽的典型病徵,目前正在居家隔離。

家庭醫生馬可(Marco)同樣染上俗稱「武漢肺炎」的新型冠狀病毒,他唯一的症狀是有些鼻炎。莎拉與馬可並非少數,根據義大利衛生部統計,檢測呈陽性的人,半數沒有症狀或是症狀輕微,並藉此舒緩人民的恐慌。

然而,這些「隱形的病人」剛好也是防疫網的漏洞,在沒有意識到自己成為帶原者的狀態下,繼續正常生活、四處走動旅遊,旁人也沒有防備,讓狡猾的新型冠狀病毒滲透到世界的各個角落。也不是每個人都像莎拉、馬可一樣幸運,沒有受到病毒的太多折磨。新型冠狀病毒進入鼻子、咽喉時,症狀像是感冒,一旦進入肺部,病情很快惡化。

比起病死率達10%的兇猛SARS,目前世界衛生組織(WHO)初估病死率為3.4%的新型冠狀病毒顯得比較溫和。可是新型冠狀病毒傳播力更強,一旦感染人數多,最終的死亡人數還是令人擔憂,尤其是患有慢性疾病的老人暴露在極高的風險中。65歲以上佔人口數23%的義大利,死亡人數已經破三百人,亡者的平均年齡為81歲,75%死者的年齡在七十歲以上。

病毒的偽裝,許多患者沒有肺炎症狀

武漢在一月二十三日封城,人民禁足,但攔不住病毒奔向世界。世界衛生組織秘書長譚德塞(Tedros Adhanom Ghebreyesus)在二月九日表示,沒有中國旅遊史的武漢肺炎病例會越來越多,「我們看到的可能只是冰山一角。」

言猶在耳,義大利在二月二十日撞上大冰山,短短二星期,火力全開進行了五萬次喉頭拭子檢測,檢驗能量高於多數國家,病例也從境外移入的三例暴增到約七千例確診。台灣慣用的「武漢肺炎」稱呼,愈來愈無法精確描述正式名稱是「2019年冠狀病毒疾病」(Covid-19)的威力,疾病不只發生在武漢,而且許多患者沒有肺炎症狀。

善於偽裝的新型冠狀病毒躲過醫療體系的監控,偷偷穿越國界,默默侵襲人類的健康。一些症狀輕微的患者在家休息或是自行服藥,根本沒有看醫生。即使上了醫院,世界衛生組織羅列的常見症狀:發燒、乾咳、倦怠、有痰,與感冒、流感極為相似,第一線的醫生很難識破是難纏的新型冠狀病毒作怪。更遑論有些人像莎拉一樣,壓根不覺得自己生病了。

為了防堵隱形病人傳染,教堂也取消了彌撒(攝影/鄭傑憶)

從未出國卻發病,隱形殺手潛伏多時

要不是義大利爆出第一個死於新型冠狀病毒的案例,莎拉至今還不知道自己染上了「世紀病毒」。
和莎拉同樣住在義大利東北部佛鎮(Vo’ Euganeo)的78歲崔維森(Adriano Trevisan)在二月十六日因為發燒、呼吸困難住院,醫生絞盡腦汁找不出引發肺炎的原因,忍不住揣測:「該不會是染上了新型冠狀病毒?」

可是,崔維森從沒出過國。當時義大利只有三例境外移入的新型冠狀病毒病例,而且依照衛生部規範,要有中國等疫區旅遊史或接觸過染上新型冠狀病毒的病例,才能接受新型冠狀病毒的喉頭拭子檢測。無計可施的住院醫生決定違規測試,結果證明,崔維森染上了新型冠狀病毒。

新型冠狀病毒殺死崔維森的消息震驚了佛鎮的三千多位居民,大夢初醒般發現,遠在萬里外肆虐中國的隱形殺手已經在身邊潛伏多時。佛鎮所在的威尼托(Veneto)大區政府不顧中央規範,下令不計成本全面檢測三千多位居民,無論有沒有呼吸道症狀,這才發現約有90個人呈現陽性,包括沒有症狀的莎拉。

愛運動的病人帶來爆炸性發展

崔維森在二月二十一日去世的前一天,新型冠狀病毒給義大利帶來另一個爆炸性的消息。

在距離佛鎮二百多公里外的科多陽(Codogno)醫院裡,38歲的馬堤亞(Mattia)在入院36小時後,確診染上了新型冠狀病毒。他在二月十四日開始出現感冒症狀,但兩次前來醫院時,都表示沒有中國旅遊史。直到病況急轉直下,他的妻子才想起,二月初時,馬堤亞曾經和一名從上海返鄉的義大利朋友聚餐。

醫生連忙採檢,幾小時後答案揭曉:馬堤亞是新型冠狀病毒陽性。不過,那位上海歸來的友人檢驗呈陰性,也沒有感染後痊癒的抗體。

還在病榻上的馬堤亞成了全球知名的義大利「一號病人」,一些台灣媒體甚至渲染成,他是感染了五萬多人的超級傳播者。馬堤亞是個運動健將,熱愛馬拉松、田徑賽,也熱衷踢足球,加上交遊廣闊,潛伏期間確實傳染了多位家人、朋友和醫護人員。但所謂的五萬人,是十一個被封鎖疫區的人口總數,並非馬堤亞感染的人數。

違反檢測規定,找出大規模感染

馬堤亞發病,揭開病毒早在防疫網下悶燒多時的事實,現在蔓延的新型冠狀病毒,可能已經是第二代或第三代了。倫巴底(Lombardia)大區政府地毯式全面對科多陽與鄰近的城鎮進行新型冠狀病毒檢測,結果陽性的案例像是爆米花一樣噴出。跟著上緊發條擴大採檢的鄰近國家,像是德國、法國、西班牙與瑞士的確診病例也是直線上升。

要不是馬堤亞的主治醫師違反規定,新型冠狀病毒可能還埋伏在暗處。瑪拉蘭(Annalisa Malara)回憶,馬堤亞二月十八日第一次到急診時,肺炎還很輕微。「等到十九日再回來,已經非常嚴重。看著一個強壯的年輕人病情快速惡化,顯示這個肺炎是病毒引起的,不是細菌,而且一般的肺炎療法都起不了作用。」

排除所有可能性後,瑪拉蘭懷疑是新型冠狀病毒作祟。但馬堤亞沒有疫區旅遊史,也沒有新型冠狀病毒感染者的接觸史,依照當時義大利衛生部的規定,不得進行新型冠狀病毒的檢驗。瑪拉蘭說:「順從這個規定,是讓病毒偷偷摸摸蔓延好幾個禮拜的原因之一。」抱著救人為先的心態,大膽冒險違規一試,結果掀開了歐洲近年來最大的流行病疫情。

義大利軟性封城後,沒有車流的街道(攝影/鄭傑憶)

世衛組織的指引耽誤發現病例,全球有2/3的病例待發現

義大利依循世界衛生組織與歐洲疾病管制局(ECDC)建議,當一般患者出現嚴重呼吸道感染症狀,例如咳嗽、喉嚨痛和呼吸急促時,「以及」,在症狀發生前的14天裡面,曾經有疫區旅遊史,或是曾經與新型冠狀病毒確診、疑似案例有接觸者,才需要接受檢測。

由於檢驗前提是出現嚴重呼吸道感染症狀,類似莎拉的無症狀或輕症患者成了漏網之魚;「而且」要有疫區旅遊史或是病例接觸史,跟崔維森、馬堤亞一樣的病患也錯過了篩檢的機會。疫情延燒之際,為了把檢測的能量保留給最需要的人,義大利回歸針對有症狀的疑似病患進行喉頭拭子採檢。

過高的檢測門檻導致太多病例在防疫網之外蔓延,不只發生在義大利,美國也在二月底傳出,加州的一名患者病情嚴重,但因為沒有去過中國,也未曾接觸新型冠狀病毒感染者,疾病控制中心拒絕檢測。四天後檢驗結果為陽性,但醫護人員已經暴露在風險中,也延遲追蹤接觸者的時間。

倫敦帝國理工學院(Imperial College London)在二月二十一日發表的報告指出,根據航空交通流量和國際監測的新型冠狀病毒病例數估算,有高達三分之二從中國輸出到世界各地的病例尚未被發現。換句話說,義大利、法國、德國、美國等地激增的病例數,很大一部分是在挖掘隱匿多時的冰山。

不過,世界衛生組織仍不承認無症狀、輕症感染者,構成廣大未被偵測到的傳播鏈。「沒有證據說明我們看到的只是冰山一角,我們現在看到的就是一個金字塔,大部分都在地面上了。許多人在測試時沒有症狀,但在一、兩天內就出現了。」帶領世衛組織小組前往中國考察新型冠狀病毒疫情的艾爾沃德(Bruce Aylward)表示。

無症狀、輕症感染者難防,加速病毒傳播

南韓確診的病例數在全球僅次於中國,原因之一是記取中東呼吸症候群冠狀病毒感染症(MERS)的慘痛教訓,建構了快速、強大的檢測機制,每天的檢測數量達萬人以上。大數據顯示隱性的感染者難防,加速病毒擴散。大韓感染學會等醫學機構解釋:「初期症狀並不嚴重,和普通感冒類似,但這個時期的病毒量大,因此社區傳播的速度非常快。」

德國也發現了新型冠狀病毒擅長偽裝、難以捉摸的特性。從武漢撤回德國的126人裡面,有十名乘客感到不適或懷疑自己感染了新型冠狀病毒,但檢測的結果都是陰性。出乎意料的,有兩人自覺健康,檢驗結果卻是陽性,其中一人有輕微的疹子、喉嚨痛,但兩人都沒有發病。

德國醫生與研究人員在三月五日發表的一篇論文上指出:「無症狀者是新型冠狀病毒潛在傳播者,提醒我們要重新評估疫情的傳染機制。」

這篇論文描述,與一名來自上海的女同事開會後,一名33歲的德國人覺得喉嚨痛、咳嗽和發燒,三天後症狀減輕,回到公司正常上班。剛好這時候,上海同事通知,她確診新型冠狀病毒,但她在德國的四天裡沒有任何症狀,直到上了飛機,才感到不適。這名33歲的德國人在醫院檢測時,已經退燒且狀況良好,可是他的唾液中仍有大量的病毒,顯示不只潛伏期,在康復期的感染者也可能繼續散播病毒。

若非中國疫情嚴重,返回上海的同事拉警報,33歲的德國帶原者不會發現自己感染了新型冠狀病毒,並傳染給另兩位德國同事。很可惜,這個醒世的故事沒有多少人注意,病毒繼續躲過眾人的耳目,悄悄啃噬人類的健康。

誰是感染源?

根據病毒基因序列的親緣動態(phylodynamics)分析,這個在一月底從上海傳入德國的病毒株,與後來在芬蘭、瑞士、蘇格蘭、墨西哥,以及義大利分離出來的病毒株屬於同一集群。美國病毒專家貝佛德(Trevor Bedford)大膽推測,德國是歐洲的疫情發源地,義大利的病毒很可能是從德國傳入。

貝佛德的假設還需要更多的驗證。無論如何,米蘭薩可大學從科多揚周邊病人身上分離出的病毒株顯示,源自中國的新型冠狀病毒已經「在地化」,並推估疫情在二月二十日爆發時,新型冠狀病毒已經在義大利潛伏好幾個禮拜。

科多揚爆出本土感染的三個星期前,義大利第一次出現境外移入的病例,兩名來自湖北的中國旅客一月三十日在羅馬被驗出感染新型冠狀病毒。對照當時分離出的病毒株,三月初在科多揚分離出的病毒基因序列已經突變,有可能增加傳染的風險,也讓臨床症狀更難診斷。

病毒基因序列的親緣動態分析(出處:Nextstrain)

2019年十二月底起,義大利進入流感高峰期,和往年一樣,在隔年(2020年)的第五個禮拜——也就是一月底、二月初達到頂峰。與前一年度的數據相比,今年通報流感人數的還比較少,讓第一線的醫護人員沒有察覺到異常。

直到新型冠狀病毒露出真面目後,科多揚周邊的家庭醫生、藥師回溯病例資料,發現從一月中開始,有不少肺炎病例,部分病例症狀較為複雜。一名醫生說:「我們都以為是又冷又乾的天氣造成病例增加,而且多數病人在使用傳統的肺炎藥物後也康復了。」如今事後追蹤,在一些康復的病人體內檢驗出新型冠狀病毒的抗體。

薩可大學分析新冠病毒序列的親緣動態,推定新冠病毒最早在去年的十一月中到十二月中就開始傳染。武漢在一月二十三日封城,但狡猾多變的病毒已經四處流竄在暗處孳生,危害健康,顛覆世界秩序。

延伸閱讀:

義大利現場02》搶救「歐洲病夫」,義大利政府下猛藥「軟性封城」能否擋住新冠病毒肆虐?

閱讀「武漢肺炎衝擊」系列報導,請點選這裡

註:基於義大利隱私規定,莎拉(Sara)、馬可(Marco)和馬堤亞(Mattia)為化名。

相關文章

臉書快速留言

我要留言